Erros de medicação na mídia brasileira

Autores

DOI:

https://doi.org/10.15448/1980-6108.2024.1.45079

Palavras-chave:

segurança do paciente, erros de medicação, meios de comunicação, notícias.

Resumo

Objetivos: identificar e descrever as notícias sobre erros de medicação ocorridos no Brasil e divulgados na mídia digital brasileira.
Metodologia: pesquisa de caráter exploratório, com dados coletados em notícias de mídias digitais do Brasil entre 2015 e 2019. A busca das notícias sobre erros de medicação foi realizada no Google®. Os casos divulgados na mídia foram descritos conforme o tipo e a classificação do erro, medicamento e profissional envolvido na ocorrência do erro, características do paciente que sofreu o erro e local onde o erro ocorreu.
Resultados: dos 20 erros noticiados identificados na busca, foram encontrados 11 casos de erros com morte (55,0%), seis casos de erros com dano (30,0%) e três casos de erros sem danos (15,0%). Dos 23 pacientes envolvidos nos erros, 14 pertenciam a grupos de extremos etários, sendo nove pacientes pediátricos (39,1%) e cinco pacientes geriátricos (21,8%). Quanto ao tipo de erro, quatro casos noticiados envolvendo erros de prescrição (20,0%), cinco reportando erros de dispensação (25,0%), 10 erros de administração (50,0%), e um envolvendo erro de dispensação e administração concomitantemente (5,0%). Dentre os 11 casos de erros com morte do paciente, oito traziam a informação sobre qual medicamento estava envolvido no erro, sendo seis deles considerados medicamentos
potencialmente perigosos (MPP).
Conclusão: os resultados do presente estudo apontam para a necessidade de implementação de melhorias nos estabelecimentos de saúde em geral – farmácias, drogarias, hospitais, centros de saúde – no que tange a prevenção de erros de medicação. Para isso, devem ser priorizadas iniciativas envolvendo os sistemas de medicação com elevada efetividade, sobretudo em contextos de situações de alto risco como uso de MPP e cuidado a pacientes em extremos etários.

Downloads

Não há dados estatísticos.

Biografia do Autor

Denise Gomes da Silva, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), em Belo Horizonte, MG, Brasil.

Aline Silva de Assis Santos, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.

Mestra em Medicamentos e Assistência Farmacêutica na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), em Belo Horizonte, MG, Brasil.

Cristiane de Paula Rezende, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.

Doutora em Medicamentos e Assistência Farmacêutica na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), em Belo Horizonte, MG, Brasil; mestra em Ciências Farmacêuticas na Universidade Federal de Ouro Preto, em Ouro Preto, MG, Brasil.

Raissa Carolina Fonseca Cândido, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.

Mestra em Medicamentos e Assistência Farmacêutica na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), em Belo Horizonte, MG, Brasil.

Mariana Martins Gonzaga do Nascimento, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.

Doutora em Ciências da Saúde pelo Instituto René Rachou – Fiocruz Minas, em Belo Horizonte, MG, Brasil; mestra em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São João del Rei, em Divinópolis, MG, Brasil. Docente da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), em Belo Horizonte, MG, Brasil

Referências

Organização Mundial da Saúde. Plano de ação global para a segurança do paciente 2021-2030: em busca da eliminação dos danos evitáveis nos cuidados de saúde (Versão traduzida em português) [Internet]. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2021 [citado 2023 ago. 20]. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt%20br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/plano-de-acao%20global-para-a-segurancado-paciente-2021-2030-traduzido-para-portugues/view

Carvalho VT, Cassiani SH. Erros na medicação e consequências para profissionais de enfermagem e clientes: um estudo exploratório. Rev LatinoAm Enfermagem. Jul 2022;10(4):523-9. https://doi.org/10.1590/S0104-11692002000400009

Vilela RP, Jericó MC. Implementing technologies to prevent medication errors at a high-complexity hospital: analysis of cost and results. Einstein (São Paulo). 2019;17(4): eGS4621. https://doi.org/10.31744/einstein_journal/2019GS4621

Miasso AI, Grou CR, Cassiani SH, Silva AE, Fakih FT. Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros. Rev esc enferm USP. Dez 2006;40(4):524-32. https://doi.org/10.1590/S0080-62342006000400011

Forte EC, Pires DE, Martins MM, Padilha MI, Schneider DG, Trindade LL. Nursing errors in the media: patient safety in the window. Rev Bras Enferm. Jan 2019;72(1):189-96. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0113

Rosa MB, Nascimento MM, Anacleto TA, Martins MA, Neiva HM. Erros de medicação e segurança no uso de medicamentos. In: Couto RC, Pedrosa TMG, Amaral DB. Segurança do paciente: infecção relacionada à assistência e outros eventos adversos não infecciosos – prevenção, controle e tratamento/organização. 1. ed.

López MJ, Rodriguez BC, Encinas MP, Jane CC, Alonso MJ, Muñoz TS. Actualización de la classificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000. Farm Hosp. 2008;32(1):38-52. https://www.ismp-espana.org/ficheros/actualizaci%C3%B3n%20de%20la%20clasificaci%C3%B3n.pdRio de Janeiro: Medbook; 2016, p. 379-96.

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). About medication error. What is a medication error. [Internet]. Estados Unidos: NCC MERP; 2001 [citado 2021 jun. 20]. Disponível em: https://www.nccmerp.org/typesmedication-errors

Brasil. Subchefia para assuntos jurídicos. Lei federal nº 8069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o estatuto da criança e do adolescente e dá outras providências [Internet]. Brasília: Imprensa Oficial; 2002 [citado 2023 abr. 20]. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm#:~:text=Art.%202%C2%BA%20Considera%2Dse%20crian%C3%A7a,e%20dezoito%20anos%20de%20idade

Brasil. Subchefia para assuntos jurídicos. Lei federal nº 10.741, de 01 de outubro de 2003. Dispõe sobre o Estatuto da Pessoa Idosa e dá outras providências [Internet]. Brasília: Imprensa Oficial; 2003 [citado 2023 abr. 20]. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/l10.741.htm

Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Medicamentos potencialmente perigoso de uso hospitalar: lista atualizada 2019 [Internet]. Belo Horizonte: Boletim do ISMP Brasil; 2019 [citado 2023 ago. 20]. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2019/02/BOLETIM-ISMP-FEVEREIRO-2019.pdf

Costa C. Paciente denuncia erro médico no Hospital Santo Antônio, em Guaramirim [Internet]. Correio do Povo. 2019 fev. 3 [citadoz2020 jan. 20]. Disponível em: https://ocp.news/seguranca/paciente-denuncia-erro-medico-no-hospital-santo-antonio-em-guaramirim

Taine L. Criança fica com sequelas após atendimento em Guarapuava [Internet]. Folha de Londrina. 2018 ago. 9 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em:https://www.folhadelondrina.com.br/cidades/crianca-fica-com-sequelasaposatendimento-em-guarapuava-1012337.html

Araujo K, Neves C. Mulher tem receita de ansiolítico em posto e morre no dia seguinte [Internet]. Jornal Campo Grande NEWS. 2019 set. 18 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://www.campograndenews.com.br/cidades/capital/mulher-tem-receita-de-ansioliticoem-posto-e-morre-no-dia-seguinte

Portal do Holanda. No Amazonas, bebê morre após médico errar dosagem de remédio [Internet]. Jornal Portal do Holanda; 2018 jul. 11 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://www.portaldoholanda.com.br/noticia-hoje/no-amazonas-bebe-morre-apos-medicoerrar-dosagem-de-remedio

Blunk T. Bebê de 4 meses passa mal após ingerir remédio trocado recebido em posto de Vila Velha [Internet]. Folha Vitória. 2018 dez. 19 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://www.folhavitoria.com.br/geral/noticia/12/2018/bebe-de-4-meses-passa-malapos-ingerir-remedio-trocado-recebido-em-posto-de-vila-velha

Tonati W. Erro em manipulação de medicamento causou morte de paciente com câncer [Internet]. Jornal Midiamax (uol.com.br). 2015 mar. 26 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://midiamax.uol.com.br/policia/2015/erro-em-manipulacao-de-medicamentocausou-morte-de-paciente-com-cancer/

Bitencourt E, Prado F. Polícia indicia 2 médicos e mais 3 por mortes após erro na quimioterapia [Internet]. Campo Grande News. 2015 jul. 30 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://www.campograndenews.com.br/cidades/capital/policia-indicia-2-medicos-e-mais3-por-mortes-apos-erro-na-quimioterapia

Lauro M. Mulher morre depois de tomar remédios que comprou em farmácia de manipulação [Internet]. Notisul. 2018 out. 4 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://notisul.com.br/lauro-muller-mulhermorre-depois-de-tomar-remedios-que-comprouem-farmacia-de-manipulacao

Portal G1. Idosa morre após comprar remédio errado em farmácia de Passos, MG [Internet]. Portal G1. 2015 nov. 12 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://g1.globo.com/mg/sul-de-minas/noticia/2015/11/idosa-morre-apos-comprar-remedio-errado-emfarmacia-em-passos-mg.html

Marques J. Mãe acusa UPA da Zona Noroeste de trocar fichas e dar medicamento errado ao seu filho [Internet]. Jornal Diário do Litoral. 2019 mar. 31 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://www.diariodolitoral.com.br/santos/mae-acusa-upa-da-zona-noroeste-detrocar-fichas-e-dar-medicamento/124271/

Okumura R. Enfermeiro aplica injeção errada em bebê recém-nascido [Internet]. Jornal Estadão; 2019 nov. 20 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://www.estadao.com.br/sao-paulo/seus-direitos/enfermeiroaplica-injecao-errada-em-recem-nascido

Jornal do Povo. Mãe relata desespero após erro de medicação em criança em Emei na Zona Oeste. “Quase perdi meu filho” [Internet]. Jornal do Povo. 2019 abr. 24 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://www.jornaldopovomarilia.net/post/2019/04/24/m%C3%A3e-relata-desespero-ap%C3%B3s-erro-demedica%C3%A7%C3%A3o-em-crian%C3%A7a-emcreche-na-zona-oeste-quase-perd23.

JC Online. H1N1: enfermeira erra e aplica insulina ao invés da vacina de gripe [Internet]. UOL. 2016 abr. 28 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://g1.globo. com/pr/norte-noroeste/noticia/2016/04/funcionariade-hospital-erra-e-aplica-insulina-em-vez-de-vacinacontra-gripe.html

Boueri C. Uso de soro vencido em criança com cancer é erro duplo, dizem especialistas [Internet]. Jornal Eshoje. 2018 abr. 26 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: http://eshoje.com.br/uso-de-sorovencido-em-crianca-com-cancer-e-erro-duplo dizemespecialistas/

G1 Ceará. Bebê fica em estado grave após erro em atendimento da UPA no Ceará [Internet]. Jornal G1. 2017 set. 3 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://g1.globo.com/ceara/noticia/bebe-fica-em-estado-grave-aposerro-em-atendimento-da-upa-do ceara.ghtml

G1 Pernambuco. MPPE denuncia técnicas de enfermagem por morte de criança de um ano no Grande Recife [Internet]. G1 Pernambuco. 2018 ago. 23 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://g1.globo.com/pe/pernambuco/noticia/2018/08/23/mppedenuncia-tecnicas-de-enfermagem-por-morte-decrianca-de-um-ano-no-grande-recife.ghtml

G1 Pernambuco. Mulher morre em hospital de Limoeiro após erro de enfermagem, diz família [Internet]. Jornal G1. 2016 maio 25. [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://g1.globo.com/pernambuco/noticia/2016/05/mulher-morre-em-hospital-delimoeiro-apos-erro-de-enfermeira.html

G1 Vale do Paraíba e região. Técnica de enfermagem é presa após erro de medicação e morte de idoso [Internet]. G1 Vale do Paraíba e região. 2016 abr. 11 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://g1.globo.com/sp/vale-do-paraiba-regiao/noticia/2016/04/

enfermeira-e-presa-apos-errar-medicacao-e-causarmorte-em-caragua.html

Tulio S. Família diz que idosa morreu após erro na aplicação de remédio em hospital; Secretaria de Saúde rebate [Internet]. Jornal G1. 2017 out. 08 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://g1.globo.com/goias/noticia/familia-diz-que-idosa-morreu-apos-erro-naaplicacao-de-remedio-em-hospital-secretaria-desaude-rebate.ghtml

Moreira R. Enfermeira confirma que remédio errado matou fotógrafa em Franca [Internet]. Jornal UOL. 2017 mar. 09 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://noticias.uol.com.br/ultimas-noticias/agencia-estado/2017/03/09/enfermeira-confirmaque-remedio-errado-matou-fotografa-em-franca.htm

Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim de farmacovigilância nº 08 [Internet]. Brasília: Anvisa; 2019 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/monitoramento/farmacovigilancia/boletins-defarmacovigilancia/boletim-de-farmacovigilanciano-08.pdf/view

Souza VS, Inoue KC, Costa MA, Oliveira JL, Marcon SS, Matsuda LM. Nursing errors in the medication process: television electronic media analysis. Esc Anna Nery. 2018;22(2):e20170306. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2017-0306

Word Health Organization. Medication Without Harm [Internet]. Genebra: Word Health Organization; 2017 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: http://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2017/05/WHO-Brochure-GPSC_Medication-Without-Harm-1.pdf

Reis AM, Marques TC, Opitz SP, Silva AE, Gimenes FR, Teixeira TC, et al. Errors in medicine administration – profile of medicines: knowing and preventing. Acta Paul Enferm. 2010;23(2):181-6. https://doi.org/10.1590/ S0103-21002010000200005

Nascimento, MM, Candido RC, Rezende CP, Reis AM, Rosa MB. Uso seguro de medicamentos. In: Associação Brasileira de Ciências Farmacêuticas. Pereira LRL, Farias MR, Castro MS, organizadores. Vol. 3, PROFARMA programa de atualização em ciências farmacêuticas: da assistência farmacêutica à farmácia clínica. 1. ed. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 109-139.

Cipriano SL, Lima EC, Bori A. Erro na dispensação de medicamentos em um hospital público cardiopulmonar. Rev Bras Farm Hosp Serv Saúde. 2015;6(4):30-4. http://www.v1.sbrafh.org.br/public/artigos/2015060305000814BR.pdf

Bryan R, Aronson JK, Williams A, Jordan S. The problem of look-alike, sound-alike name errors: Drivers and solutions. Br J Clin Pharmacol. 2021;87:386-94. https://doi.org/10.1111/bcp.14285

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) [Internet]. Brasília: Imprensa Oficial, 2013. [citado 2023 abr. 20]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html

Silva, AM. Erros de prescrição médica de pacientes hospitalizados. Einstein. 2009;7(3):290-4. https://www.saudedireta.com.br/docsupload/13400287751357-Einstein%20v7n3p290-4_port.pdf

Rosa MB, Perini E, Anacleto TA, Neiva HM, Bogutchi T. Erros na prescrição hospitalar de medicamentos potencialmente perigosos. Rev Saúde Pública. 2009; 43(3):490-8. https://doi.org/10.1590/S0034-89102009005000028

Harada MJ, Chanes DC, Kusahara DM, Pedreira ML. Safety in medicationadministration in pediatrics. Acta paul. enferm. 2012;25(4):639 https://doi.org/10.1590/S0103-21002012000400025

Volpe, CR, Aguiar LB, Pinho DL, Stival MM, Funghetto SS, Lima LR. Erros de medicação divulgados na mídia: estratégia de gestão de

risco. RAHIS. 2016;13(2):97-110. https://doi.org/10.21450/rahis.v13i2.349

Institute for Safe Medication Practices. Education is “predictably disappointing” and should never be relied upon alone to improve safety [Internet]. Horsham: ISMP;2020 [citado 2023 abr. 20]. Disponível em: https://www.ismp.org/resources/education-predictablydisappointing-and-should-never-be-relied-uponalone-improve-safety

Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA. 2001;285(16):2114-20. https://doi.org/10.1001/jama.285.16.2114

Word Health Organization. Medication safety in high-risk situations [Internet]. Genebra: Word Health Organization; 2019 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/WHOUHC-SDS-2019.10

Canadian Patient Safety Institute. Canadian incident analysis framework [Internet]. Edmonton: Canadian Patient Safety Institute; 2012 [citado 2020 jan. 20]. Disponível em: https://www.healthcareexcellence.ca/media/gilnw3uy/canadian-incident-analysisframework-final-ua.pdf

Downloads

Publicado

2024-06-13

Como Citar

Silva, D. G. da, Santos, A. S. de A., Rezende, C. de P., Cândido, R. C. F., & Nascimento, M. M. G. do. (2024). Erros de medicação na mídia brasileira. Scientia Medica, 34(1), e45079. https://doi.org/10.15448/1980-6108.2024.1.45079

Edição

v. 34 n. 1 (2024): Volume Único - Fluxo Contínuo

Seção

Artigos Originais

Licença

Copyright (c) 2024 Scientia Medica

Creative Commons License
Este trabalho está licenciado sob uma licença Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Direitos Autorais

A submissão de originais para a Scientia Medica implica na transferência, pelos autores, dos direitos de publicação. Os direitos autorais para os artigos publicados nesta revista são do autor, com direitos da revista sobre a primeira publicação. Os autores somente poderão utilizar os mesmos resultados em outras publicações indicando claramente a Scientia Medica como o meio da publicação original.

Licença Creative Commons

Exceto onde especificado diferentemente, aplicam-se à matéria publicada neste periódico os termos de uma licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional, que permite o uso irrestrito, a distribuição e a reprodução em qualquer meio desde que a publicação original seja corretamente citada.