Experiência na utilização do modelo Hfacs (Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos) na estruturação de mapas causais de eventos adversos

Márcia Regina Cordeiro Souza, Thaís Russomano

Abstract


Trata-se de um relato de experiência, cujo objetivo é descrever a utilização da ferramenta Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos (HFACS) na análise de um evento sentinela, ocorrido em um hospital brasileiro público de médio porte. Buscou-se mapear os fatores humanos e classificar os fatores que contribuíram e levaram a ocorrência do dano. Vale ressaltar que a finalidade é identificar falhas no processo de trabalho, de equipamentos ou outras questões existentes, as quais possibilitam a ocorrência do erro humano, baseando-se no pensamento sistêmico.

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Experience in use of HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) model in structuring causal maps of adverse events

Abstract: This experience report aimed to describe a tool from the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) used in the analysis of a sentinel event that occurred in a Brazilian medium-sized public hospital. Human factors were mapped and classified in terms of causes that contributed and led to a harmful occurrence. It is worth highlighting that the purpose is to identify flaws in the work process, equipment or other existing practices, as possible causes of human failure, based on systemic thinking.

Keywords: Patient safety; Human factors; Risk management.


Keywords


Segurança do paciente; Fatores humanos; Gestão de risco.

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DOI: http://dx.doi.org/10.15448/2179-703X.2017.1.27186

e-ISSN: 2179-703X

 

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